编者按：人非圣贤、孰能无过，只要是人就会犯错误。综观世界500强企业，他们之所以能够傲首群雄，之所以能够百年不衰，并不是他们一直成功，一直不犯错误。除了机遇、智慧外，他们都拥有一个非常重要的内在品质，那就是对待错误的态度和方法。当错误发生时，他们有一套机制保证不让错误仅停留在彼此指责、推诿责任或想尽办法寻找各种可解释的理由，而是去分析为什么会这样、关键问题出在哪、应如何应对、以后该如何长期避免等。
      2002年我院成立投诉中心。2004年扩大部门，改称服务中心。2007年，院部又提出解决问题和处理投诉的两个“1+3”模式。目的是通过这些载体以建立台医勇于承担错误、勇于修正自己、做事不找借口、责任重于泰山的特有品质。
      对待错误的态度决定着我们的质量，当我们把错误转化为财富时，相信优秀的品质会不邀而至，医疗纠纷也会相继减少。
      从本期开始，《台医视窗》特开辟《1+3》专栏，以记录和展示台医人在过去和未来的日子里，是如何面对和处理问题与投诉的。我们希望通过这些经验的分享，能给您带去启发和思考。

                 
       两个“1+3”：处理投诉“1+3”，即接到一个投诉，一个不漏地记录，一个不漏地处理，一个不漏地反馈随访。
 解决问题“1+3”，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，完善建立一套制度和流程，分享一群人，避免类似错误的发生。

病人跌倒是意外还是另有原因

                                                     杨双齐 朱玲凤

      18病区血液肿瘤内科在去年5月份连续发生两例病友跌倒滑倒事件。从表面看，两个案例医护人员均没有明显缺陷，都是病友不遵从医嘱导致的。但为什么病人不遵医嘱呢？
      出了问题，不找别人理由。这是我院质量改进的一句口号。
      血液肿瘤内科病人大多抵抗力差，血小板、红细胞低，一旦滑倒跌倒，易造成不良后果，给病人带来痛苦。针对此事，该科采用大脑风暴法，群策群力，应用六西格玛理论，从人、机、法、料、环五大方面罗列出所有能引起滑倒、跌倒的原因，最后把焦点对准四个潜在的主要因素：病友自我感觉尚好，对存在的危险性认识不足，护士宣教后病人不配合；高危人群无警示标记；有些护士意识淡薄，宣教未到位；巡视病房不够及时等。
      针对这些原因，他们重新设计流程，即每个病人入院后，评估跌倒危险因子，做好病友及家属的教育，留陪人。根据患者血小板及红细胞数情况，床尾挂置“慎防跌倒”或“绝对卧床”警示牌，拉好床栏做好防护工作，并作相应病情记录，制订科内预警制度。对于反复宣教不配合者，他们还专门设计了《防跌倒告知书》，详细告知跌倒可能会产生的后果以及需要注意的事项，并与病友及家属签订跌倒告知书，目的是引起重视，提高病友遵医行为。同时，每天早会交班增加防跌倒高危人群内容，让科内每个成员了解。护士长巡视病房时，通过询问病友及家属的方式了解护士宣教是否到位，如让病友及家属复述床尾挂告示牌的意义以及针对防跌倒需采取哪些措施等。通过以上这些措施，有效防止了病友的意外伤害。